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Demande d'informations

La personne indiquée ci-après désire recevoir des renseignements pour participer à des cours ou à des activités de la MQCC et/ou un formulaire d'inscription*

* Les personnes inscrites aux cours ou aux activités adhèrent également à l’Association de la Maison de Quartier Chausse-Coq (Fr. 20.— par famille et année scolaire)

  
   

Les champs précédés d'un astérisque (*) doivent être complétés

   Mme   M.      *Nom   
*Prénom  
*Adresse complète
(no et rue, code postal, ville)		  
Pays  
*No de téléphone et/ou Natel  
*E-mail  

Renseignements demandés:

   Activités enfants (5 à 12 ans)
    mercredis rigolos
    centre aéré de Pâques
    centre aéré d'été, semaine 1
  centre aéré d'été, semaine 2
cochez la ou les activités que vous souhaitez   centre aéré d'été, semaine 3
  centre aéré d'automne
    cours de cirque
    cours de théâtre
    Activités jeunes (13 à 18 ans)
    cours de théâtre
    Activités adultes
    gym mixte
*Inscription adhésion MQCC   oui   non   déjà adhérent(e)
Remarques ou suggestions  


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Dernière mise à jour le : 22 February 2010.